Квалитетни алтернативи за трансфузијата

Можеби си мислиш: ‚Трансфузиите се ризични, но дали постојат некакви висококвалитетни алтернативи?‘ Добро прашање, и забележи го зборот „квалитетни“.

Секој, вклучувајќи ги и Јеховините сведоци, сака делотворна медицинска нега со висок квалитет. Д-р Грант Е. Стефен забележал два клучни елемента: „Квалитетна медицинска нега е способноста на елементите на таа нега да постигнат легитимни медицински и немедицински цели“ (The Journal of the American Medical Association, 1 јули 1988). Во „немедицински цели“ би спаѓало да не се повреди моралот или совеста на пациентот која се темели на Библијата (Дела 15:28, 29).

Дали постојат легитимни и делотворни начини за справување со сериозните медицински проблеми без употреба на крв? За среќа, одговорот е да.

Иако повеќето хирурзи тврделе дека давале крв само кога било апсолутно неопходно, откако се појави епидемијата на СИДА, нивната употреба на крв рапидно опаднала. Една уводна статија во списанието Mayo Clinic Proceedings (септември 1988) навела дека „една од малкуте користи од епидемијата“ била таа што „довела до разни стратегии од страна на пациентите и лекарите за избегнување на трансфузија на крв“. Еден службеник во една крвна банка објаснува: „Она што се промени е јачината на пораката, приемливоста на клиничките работници за пораката (поради зголемената свест за ризиците), како и барањето да се разгледаат алтернативите“ (Transfusion Medicine Reviews, октомври 1989).

Забележи, постојат алтернативи! Ова станува разбирливо ако се разгледа зошто се трансфундира крв.

Хемоглобинот во црвените крвни зрнца пренесува кислород кој е неопходен за добро здравје и живот. Така, ако едно лице изгубило многу крв, може да изгледа логично таа едноставно да се замени. Во нормални услови, ти имаш околу 14 или 15 грама хемоглобин на секои 100 кубни сантиметри крв. (Друга мерка за концентрација е хематокрит, кој обично изнесува околу 45 отсто.) Било усвоено „правилото“, пред операција, на болниот да му се даде трансфузија доколку неговиот хемоглобин е под 10 (или 30 отсто хематокрит). Швајцарскиот журнал Vox Sanguinis (март 1987) известил дека „65 отсто [од анестезиолозите] барале пациентите да имаат хемоглобин од 10 г/дл пред незадолжителниот хируршки зафат“.

Но, на една конференција за трансфузија на крв, одржана во 1988 година, професор Хауард Л. Цаудер го поставил прашањето: „Како сме добиле еден ‚магичен број‘?“ Тој јасно навел: „Етиологијата на барањето пациентот да има 10 грама хемоглобин (Hb) пред да добие анестезија, е прикриена во традицијата, обвиткана е во темнина и не е потврдена со клинички или експериментални докази“. Замисли си ги многуте илјади пациенти чиишто трансфузии биле поттикнати од некакво ‚темно, непотврдено‘ барање!

Некои би можеле да се прашаат: ‚Зошто нивото на хемоглобин од 14 е нормално, ако можеш да поминеш и со многу помалку?‘ Па, на тој начин имаш значителен резервен капацитет за пренесување кислород, така што си спремен за вежбање или за тешка работа. Студиите кај анемични пациенти дури откриваат дека „е тешко да се пронајде недостаток во работната способност со концентрација на хемоглобин  падната на 7 г/дл. Други пронашле доказ само за умерено ослабната функција“ (Contemporary Transfusion Practice, 1987).

Ако можат возрасните да се прилагодат на ниско ниво на хемоглобин, тогаш како е со децата? Д-р Џејмс А. Стокман III вели: „Со неколку исклучоци, предвремено родените деца ќе доживеат опаѓање на хемоглобинот во првите три месеци . . . Индикациите за трансфузија кај бебиња не се добро дефинирани. Всушност, изгледа дека многу дечиња поднесуваат забележително ниски нивоа на концентрација на хемоглобин без никакви очигледни клинички тешкотии“ (Pediatric Clinics of North America, февруари 1986).

Таквата информација не значи дека не треба ништо да се стори кога некое лице ќе изгуби многу крв во некоја несреќа или за време на хируршки зафат. Ако губитокот е брз и голем, крвниот притисок на лицето опаѓа и може да се најде во состојба на шок. Она што првенствено треба да се стори е да се запре крвавењето и да се обнови волуменот во неговиот систем. Тоа ќе послужи да се спречи шок и ќе ги одржи во циркулација преостанатите црвени крвни зрнца, како и другите состојки.

Надоместок на волуменот може да се постигне без употреба на комплетна крв или крвна плазма. a Разни бескрвни течности се делотворни експандери на волуменот. Наједноставен е солниот раствор, кој не е скап и е поднослив за нашата крв. Постојат и течности со посебни својства, како што се декстран, хемацел и лактатен Рингеров раствор. Хидроксиетилниот скроб (ХЕС) е еден понов волуменски експандер и „тој може безбедно да им се препорача на оние пациенти [со изгореници] кои приговараат на крвните продукти“ (Journal of Burn Care & Rehabilitation, јануари/февруари 1989). Таквите течности имаат јасни предности. „Кристалоидните раствори [како што е обичниот солен и лактатен Рингеров раствор], декстранот и ХЕС, се релативно неотровни и не се скапи, лесно се достапни, можат да се чуваат на собна температура, не изискуваат тестови за подносливост и се без ризик од болести кои се преносливи преку трансфузија“ (Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook [Терапија со трансфузија на крв — лекарски прирачник], 1989).

Сепак, можеби се прашуваш: ‚Зошто бескрвните течности за надоместок функционираат добро, кога мене ми се неопходни црвени крвни зрнца за да циркулира кислород низ моето тело?‘ Како што беше споменато, ти поседуваш резерви за пренесување кислород. Ако изгубиш крв, се покренуваат чудесни компензаторски механизми. Твоето срце со секое чукање пумпа повеќе крв. Поради тоа што изгубената крв била заменета со соодветна течност, сега разредената крв тече полесно, дури и во помалите садови. Како резултат на хемиски промени, кон ткивата се ослободува повеќе кислород. Овие адаптации се толку делотворни што, ако ти останат само половина од твоите црвени крвни зрнца, пренесувањето на кислородот може да биде околу 75 отсто од нормалното. Пациентот во мирување користи само 25 отсто од кислородот што стои на располагање во неговата крв. А повеќето општи анестетици ја намалуваат потребата на телото од кислород.

КАКО МОЖАТ ЛЕКАРИТЕ ДА ПОМОГНАТ?

Вештите лекари можат да му помогнат на оној кој изгубил крв и кој поради тоа има помалку црвени крвни зрнца. Штом волуменот е обновен, лекарите можат да  дадат кислород со висока концентрација. Така тој му е подостапен на телото и честопати тоа имало значителни резултати. Британските лекари го примениле ова кај една жена која изгубила толку многу крв што „хемоглобинот ѝ паднал на 1,8 г/десилитар. Таа била успешно лекувана . . . [со] вдишување високи концентрации на кислород и со трансфузија на големи количини желатински раствор [хемацел]“ (Anaesthesia, јануари 1987). Извештајот исто така вели дека и други со акутна загуба на крв биле успешно лекувани во комори за хипербаричка оксигенација.

Лекарите исто така можат да им помогнат на своите пациенти да создадат повеќе црвени крвни зрнца. Како? Така што ќе им дадат препарати што содржат железо (во мускулите или во вените), кои можат да му помогнат на телото да создаде црвени крвни зрнца три до четири пати побрзо отколку што е нормално. Од неодамна стана достапен уште еден вид помош. Твоите бубрези произведуваат еден хормон наречен еритропоетин (ЕПО), кој ја стимулира коскената срж да создава црвени крвни зрнца. Сега е достапен и синтетички (рекомбиниран) ЕПО. Лекарите можат да им го даваат на некои анемични пациенти, и со тоа да им помогнат многу брзо да создадат надоместок на црвени крвни зрнца.

Дури и за време на операцијата, вештите и совесни хирурзи и анестезиолози можат да помогнат така што ќе применат напредни методи за конзервирање на крвта. Не може доволно да се нагласи прецизната оперативна техника, како што е електрокаутерот за намалување на крвавењето. Понекогаш крвта која тече во раната може да се всисува, да се филтрира и да се насочува назад во крвотокот. b

Пациентите со апарат срце—дробови, исполнет со бескрвна течност, можат да извлечат корист од хемодилуцијата која е последица од помалото губење на црвени крвни зрнца.

Постојат и други начини да се помогне: ладење на пациентот заради намалување на неговата потреба од кислород за време на хируршкиот зафат; хипотензивна анестезија; терапија за подобрување на коагулацијата; десмопресин (DDAVP) за скратување на времето на крвавење; ласерски „скалпели“. Ќе видиш дека листата расте кога лекарите и загрижените пациенти настојуваат да  избегнат трансфузија на крв. Се надеваме дека никогаш нема да загубиш голема количина крв. Но, и ако се случи, многу е веројатно дека вештите лекари ќе можат умесно да те лечат без употреба на трансфузија на крв, која има толку многу ризици.

ОПЕРАЦИЈА — ДА, НО БЕЗ ТРАНСФУЗИЈА

Многу луѓе денес не сакаат да прифатат крв. Од здравствени причини, тие го бараат она што Јеховините сведоци првенствено го бараат од религиозни причини: квалитетна медицинска нега со примена на алтернативна бескрвна постапка. Како што видовме, сѐ уште се можни поголеми операции. Ако и понатаму имаш некакви сомневања, некои натамошни докази од медицинската литература можат да ги растераат.

Статијата „Замена на четири главни зглобови кај еден член на Јеховините сведоци“ (Orthopaedic Review, август 1986), зборувала за еден анемичен пациент со „напреднато распаѓање на колената и колковите“. Пред и после етапниот хируршки зафат кој бил успешен, бил употребен железен декстран. British Journal of Anaesthesia (1982) известил за една 52-годишна жена, Јеховин сведок, со ниво на хемоглобин под 10. Со употребата на хипотензивна анестезија заради минимизирање на загубата на крв, потполно ѝ биле заменети колкот и рамото. Еден хируршки тим од универзитетот на Арканзас (САД) исто така ја користел оваа метода кај стотина замени на колкови кај Сведоци, и сите пациенти се опоравиле. Професорот кој го води одделението, коментира: „Она што го научивме од овие пациенти [Сведоците], сега го применуваме кај сите наши пациенти на кои потполно им ги менуваме колковите“.

Совеста на некои Сведоци им дозволува да прифатат трансплантација на орган, доколку се изврши брз крв. Во еден извештај за 13 трансплантации на бубрези, било заклучено: „Севкупните резултати укажуваат дека трансплантацијата на бубрези може да биде безбедна и ефикасно применета кај повеќето Јеховини сведоци“ (Transplantation, јуни 1988). На сличен начин, одбивањето крв не било пречка дури ни за успешни трансплантации на срце.

‚А како е со бескрвната хирургија од други видови?‘ — можеби се прашуваш. Medical Hotline (април/мај 1983) зборувал за хируршки зафати кај „Јеховини сведоци кои се подложиле на поголеми гинеколошки и опстетрички хируршки зафати [на Вејн Стејт универзитетот, САД] без трансфузија на крв“. Билтенот известил: „Немаше повеќе случаи на смрт и компликации отколку кај жените кои се подложија на слични операции со трансфузија на крв“. Билтенот потоа коментирал: „Резултатите од оваа студија може да оправдаат еден нов поглед на употребата на крв кај сите жени кои се подложуваат на опстетрички и гинеколошки операции“.

Во болницата при Универзитетот во Гетинген (Германија), врз 30 пациенти кои одбиле крв, биле извршени општи хируршки зафати. „Не се појавија никакви компликации кои не би можеле да се појават и кај пациенти кои прифаќаат трансфузија на крв . . . Преценувањето на фактот дека не е можна трансфузија не треба да доведе до тоа да се откаже една операција која е неопходна и хируршки оправдана“ (Risiko in der Chirurgie — Ризикот во хирургијата, 1987).

Кај голем број возрасни и деца биле извршени дури и хируршки зафати врз мозок, како на пример, во њујоршкиот Универзитетски медицински центар. Во 1989 година, д-р Џозеф Рансохоф, шеф по неврохирургија, напишал: „Многу е јасно дека во повеќето случаи избегнувањето на крвните продукти може да се постигне со минимален ризик за пациентите кои имаат религиозни верувања против употребата на  овие продукти, особено ако хируршкиот зафат може да се изведе брзо и во релативно краток оперативен период. Од значителен интерес е фактот дека честопати заборавам оти пациентот е Сведок, сѐ до моментот на отпуштањето кога ми се заблагодаруваат што сум ги почитувал нивните религиозни уверувања“.

На крајот, можат ли да се извршуваат комплицирани бескрвни хируршки зафати на срце и на крвните жили кај возрасни и кај деца? Д-р Дентон А. Кули бил пионер токму на ова поле. Како што можеш да видиш во медицинската статија што е препечатена во Додатокот на страници 27—29, темелена на една поранешна анализа, заклучокот на д-р Кули бил дека „ризикот од хируршки зафати кај пациентите од редовите на Јеховините сведоци, во основа, не бил повисок од ризикот за другите“. Сега, откако извршил 1.106 вакви операции, тој пишува: „Во сите случаи е придржана мојата согласност или договор со пациентот“, то ест да не се употребува крв.

Хирурзите забележале дека добриот став е уште еден фактор кај Јеховините сведоци. „Ставот на овие пациенти беше примерен“, напишал д-р Кули во октомври 1989 година. „Тие не се плашат од компликации, па дури ни од смрт, како повеќето пациенти. Имаат длабока и трајна вера во своето верување и во својот Бог.“

Ова не значи дека тие бранат некакво право на смрт. Тие активно се стремат кон квалитетна нега, затоа што сакаат да оздрават. Уверени се дека е мудро да се слуша Божјиот закон за крвта, а тоа гледиште има позитивно влијание врз бескрвната хирургија.

Професор д-р В. Шлосер од Хируршката болница при универзитетот во Фрајбург (Германија), забележал: „Кај оваа група пациенти, зачестеноста на крвавењето во текот на периоперативниот период не беше повисока, а компликациите можеби беа и помали. Посебното гледиште за болеста, кое е типично за Јеховините сведоци, имаше позитивно влијание во периоперативниот процес“ (Herz Kreislauf, август 1987).

[Фусноти]

[Рамка на страница 13]

„Мораме да заклучиме дека моментално има многу пациенти кои добиваат крвни состојки, при што не постоела можност за некаква корист од трансфузијата (крвта не е потребна), а сепак имаат значителен ризик од несакани последици. Ниеден лекар свесно не би изложил некој пациент на терапија која не може да му помогне, туку да му наштети, но токму тоа се случува кога непотребно се трансфундира крв“ („Transfusion-Transmitted Viral Diseases“ — „Вирусни болести преносливи преку трансфузија“, 1987).

[Рамка на страница 14]

„Некои автори навеле дека вредностите на хемоглобинот што се ниски од 2 до 2,5 г/100 мл, можат да бидат прифатливи . . . Здравото лице може да поднесе 50-отстотен губиток на црвени крвни зрнца и да биде скоро потполно без симптоми доколку губитокот на крв се случува во текот на еден подолг временски период“ („Techniques of Blood Transfusion“ — „Техники на трансфузија на крв“, 1982).

[Рамка на страница 15]

„Постарите сфаќања во врска со преносот на кислородот до ткивата, за лечењето на раните и за ‚хранливата вредност‘ на крвта се отфрлаат. Искуството со пациенти кои се Јеховини сведоци покажува дека добро се поднесува и потешка анемија“ („The Annals of Thoracic Surgery“ — „Анали на торакалната хирургија“, март 1989).

[Рамка на страница 16]

„Зарем и кај мали деца? „Без оглед на хируршката сложеност, извршени се четириесет и осум зафати на отворено срце кај деца, и тоа со бескрвни постапки.“ Децата тежеле помалку од 4,7 кг. „Поради доследниот успех кај Јеховините сведоци и поради фактот дека трансфузијата на крв носи ризик од сериозни компликации, моментално повеќето од нашите операции на срце кај деца ги извршуваме без трансфузија“ („Circulation“, септември 1984).

[Слика на страница 15]

Апаратот срце—дробови бил од голема помош во хирургијата на срце кај пациенти кои не сакаат крв