1. KLINIKINIS ĮVERTINIMAS / PRIEŠOPERACINIS PLANAVIMAS

A. Sveikatos istorija ir medicininė apžiūra¹

• 1. Anemijos istorija

• 2. Nenormalaus kraujavimo istorija (asmeninė ir šeimos)²

  • a. Įgimti / įgyti kraujavimo sutrikimai^3,4 (žinomi nuo gimimo; spontaniškai arba lengvai susidarančios kraujosruvos; ilgai nepraeinantis kraujavimas iš nosies arba po smulkių traumų; akušerinė arba ginekologinė istorija, pvz., menometroragija, nėštumas)

• 3. Gretutinės ligos / pažeidimai (inkstų, kepenų, širdies arba plaučių)

• 4. Medicininė / chirurginė istorija

  • a. Procedūrų tipai ir prarasto kraujo kiekis (pvz., apipjaustymas; tonzilektomija; dantų, ypač krūminių, traukimas)

  • b. Anksčiau taikyti gydymo būdai arba veiksniai, galintys padidinti kraujo netekimo riziką (pvz., kartotinė chirurginė operacija planuojamoje operavimo vietoje, žinomos arba įtariamos reikšmingos sąaugos, spindulinė terapija)

•  5. Identifikuoti paciento vartojamus vaistus, kurie gali neigiamai veikti hemostazę^5–7

  • a. ASR, NVNU, antikoaguliantai, trombocitų agregacijos inhibitoriai (pvz., abciksimabas, tiklopidinas), antibiotikai (pvz., beta laktamai, tokie kaip penicilinas, tikarcilinas)

  • b. Receptiniai ir nereceptiniai vaistai, kurių sudėtyje yra ASR arba NVNU^8,9

  • c. Maisto arba žoliniai papildai, galintys turėti įtakos krešėjimui^10–14

• 6. Medicininė apžiūra (pvz., hepatomegalija; splenomegalija; taškinės kraujosruvos; purpura; ekchimozės; hemartrozė; kolageno (kraujagyslių) defektų požymiai; telangiektazija; kitą ligą, susijusią su hemostazės disfunkcija, rodantys požymiai)

B. Selektyvūs laboratoriniai vertinimai

• 1. Anemijos diagnozavimas^15-17

  • a. Bendras kraujo tyrimas (BKT)

  • b. Feritino kiekis serume

  • c. Vitamino B₁₂ kiekis serume¹⁸

  • d. Folatų kiekis serume

  • e. Periferinio kraujo tepinėlio tyrimas

• 2. Apdairiai parinkti papildomi tyrimai (jei yra indikacijų remiantis sveikatos istorija, nuo normos nukrypusiais klinikiniais duomenimis, šiuo metu vartojamais vaistais ir hemostatinio iššūkio laipsniu)¹⁹

  • a. Krešėjimo tyrimai

    • (1) PT, PTT, kraujavimo trukmė (angl. template bleeding time)

    • (2) Trombocitų funkcijos, adhezijos, agregacijos tyrimai

    • (3) Fibrinogeno koncentracija

    • (4) Fibrino degradacijos produktai (FDP) / D-dimerai

    • (5) Konkrečių krešėjimo faktorių analizės

    • (6) Ristocetino kofaktoriaus aktyvumo analizė

  • b. Kepenų funkcijos tyrimai

  • c. Inkstų funkcijos tyrimai

• Pastabos:

  • 1. Jeigu tam tikra procedūra susijusi su reikšmingu kraujo netekimu, gali būti tinkama atlikti detalų ištyrimą.

  • 2. Jeigu priešoperacinių laboratorinių tyrimų rezultatai nukrypę nuo normos, apsvarstyti galimybę atidėti operaciją, kol korekcijai pasiduodantys nukrypimai bus pakoreguoti.

  • 3. Jeigu yra nenormalaus arba pernelyg gausaus kraujavimo anamnezė arba įtariama trombocitų disfunkcija, apsvarstyti hematologo konsultacijos poreikį.

C. Vaistų ir krešėjimo būklės valdymas²⁰

• 1. Vengti vaistų sukeltų koagulopatijų

  • a. Analgetikai. Apsvarstyti galimybę nutraukti vaistus, kurie siejami su kraujavimo komplikacijų padažnėjimu, (nuo 3 iki 14 dienų prieš operaciją) ir laikinai pakeisti juos kitais (pvz., NVNU, kurių pusinės eliminacijos periodas trumpas):

    • (1) Aspirinas / ASR ir junginiai, kurių sudėtyje yra aspirino (nutraukti likus ne mažiau kaip 7 dienoms iki operacijos)

    • (2) NVNU, kurių pusinės eliminacijos periodas ilgas (pvz., tenoksikamas, fenilbutazonas) (nutraukti likus 3–14 dienų arba daugiau iki operacijos)

    • Pastaba. Senyviems pacientams NVNU pusinės eliminacijos periodas gali būti ilgesnis.

  • b. Antibiotikai (pvz., beta laktamai, tokie kaip didelių dozių penicilinas, tikarcilinas)

• 2. Antikoaguliantų valdymas

  • a. Apsvarstyti galimybę prieš operaciją nutraukti arba pakeisti (pvz., varfariną heparinu) antikoaguliantus arba antitrombocitinius vaistus. Atsižvelgti į antikoaguliantų vartojimo medicininę indikaciją, chirurginės operacijos skubumą, planuojamos chirurginės procedūros rūšį ir planuojamą skirti anestetiką

  • b. Atidėti neskubias operacijas pacientams, kurie vartoja antikoaguliantus / antitrombocitinius vaistus (kai kurie iš jų gali nesustabdomai slopinti trombocitų funkciją iki 14 dienų)

  • c. Jei operaciją būtina daryti skubiai, normalizuoti krešėjimą tinkamais preparatais^21-24 (pvz., vitaminu K, rekombinantiniais VIIa ir IX krešėjimo faktoriais arba jų koncentratais)

  • d. Apsvarstyti galimybę taikyti tinkamą krešėjimo faktorių pakaitinę terapiją (žr.  4.F.)

• 3. Peržiūrėti kitus šiuo metu vartojamus vaistus

  • a. Identifikuoti ir nutraukti maisto arba žolinius papildus, kurie gali turėti įtakos krešėjimui arba trombocitų funkcijai (žr.  1.A.5.)

  • b. Peržiūrėti nepageidaujamas reakcijas ir vaistų tarpusavio sąveiką (pvz., trombocitų disfunkcija, trombocitopenija, kraujavimas, eritropoezės slopinimas, anemija)

• 4. Įgimtų / įgytų kraujavimo sutrikimų gydymas²⁵

  • (žr.  4.F. Farmakologinis hemostazės gerinimas)

 D. Anemijos valdymas

• 1. Nustatyti ir spręsti galimas anemijos priežastis²⁶

  • a. Kontroliuoti reikšmingą ginekologinę hemoragiją koreguojant hormonus prieš operaciją

• 2. Gydyti geležies stoką²⁷ (geriamaisiais / parenteriniais preparatais)

  • a. Intraveninė geležis gali papildyti geležies atsargas greičiau ir veiksmingiau negu geriamieji arba į raumenis leidžiami geležies preparatai.^28,29 Apsvarstyti galimybę skirti fiziologinio tirpalo infuzijos būdu³⁰

  • b. Intraveninės geležies skyrimą reikia apsvarstyti pacientams, kurių geležies atsargos mažos, organizmas netoleruoja geriamosios geležies arba nepakankamai ją įsisavina, kurie nesilaiko dozavimo režimo arba kuriems yra lėtinis arba sunkus kraujavimas.^31,32 Skirti bandomąją dozę³³

  • c. Geriamosios geležies biologinį prieinamumą galima pagerinti kartu skiriant askorbo rūgšties³⁴

• Pastaba. Parenteriškai skiriant vaistą arba medžiagą (pvz., geležies dekstraną) gali įvykti alerginė arba anafilaksinė reakcija, todėl reikia imtis tinkamų atsargumo priemonių. Būtina skubiai atpažinti nepageidaujamų reakcijų į vaistus požymius bei simptomus ir laiku į juos reaguoti.

•  3. Rekombinantinio eritropoetino (r-HuEPO) terapija^35,36

  • a. Atsakas į r-HuEPO priklauso nuo dozės ir nuo konkretaus paciento.³⁷ Siekiant pagerinti atsaką, galima padidinti dozę arba pakeisti vartojimo būdą³⁸

  • b. Praktiškai visiems pacientams galiausiai prireikia geležies preparatų, kad transferino įsotinimas būtų padidintas arba išlaikytas tokio lygio, kuris būtų pakankamas r-HuEPO stimuliuojamai eritropoezei^39-41

  • c. Gauta pranešimų apie tai, kad r-HuEPO buvo skiriamas kūdikiams ir vaikams ir reikšmingų nepageidaujamų reakcijų nesukėlė^42-44

  • d. Nustatyti ir koreguoti veiksnius, siejamus su sumažėjusiu atsaku į r-HuEPO:

    • (1) Geležies stoka. Apsvarstyti galimybę išmėginti i.v. geležies skyrimą

    • (2) Kraujodarai reikalingų medžiagų stoka. Apsvarstyti galimybę skirti folatų ir vitamino B₁₂ papildų⁴⁵ (ypač senyviems pacientams ir pacientams, kuriems buvo operuotas skrandis⁴⁶)

    • (3) Hiperparatirozė

    • (4) Vykstantis infekcinis, uždegiminis arba piktybinis procesas

• 4. Apsvarstyti galimybę taikyti androgenų terapiją, jei atsakas į r-HuEPO silpnas nepaisant dozės padidinimo iki didelės dozės arba jei r-HuEPO neprieinamas⁴⁷

• Pastaba. Pacientams, sergantiems širdies, inkstų arba kepenų ligomis, androgenų terapiją reikia taikyti atsargiai.

• 5. Mitybos palaikymas

E. Eritrocitų gamybos optimizavimas prieš operaciją

• 1. Skirti papildomos geležies pooperacinei eritropoezei palaikyti, net jei paciento geležies atsargos normalios^48,49

• 2. Skirti r-HuEPO hematokritui pakelti ties anemijos riba esantiems pacientams, kuriems atliekamos su nemažu kraujo netekimu susijusios procedūros, kad būtų lengviau panaudoti autologinį kraują operacijos metu ir (arba) minimizuoti pooperacinę anemiją^50-56

• 3. Apsvarstyti galimybę skiriant r-HuEPO pakelti priešoperacinę hemoglobino koncentraciją išemine širdies liga sergantiems pacientams, kad būtų sumažinta miokardo išemijos rizika^57,58

F. Papildomas priešoperacinis planavimas^59-63

• 1. Apytikriai įvertinti pooperacinį hematokritą, apskaičiuojant paciento kraujo tūrį ir tikėtiną kraujo netekimą (atsižvelgti į paciento būklę, diagnozę, operacijos rūšį, taip pat į chirurgo ir anesteziologo įgudimo laipsnį)

•  2. Jei svarstoma panaudoti hemodiliuciją, paimamo kraujo tūrį (V) arba optimalų pradinį hematokritą (Hct_i) galima apskaičiuoti pagal formulę V = EBV x (Hct_i-Hct_f) / Hct_av (kur EBV yra apskaičiuotas kraujo tūris, Hct_f yra minimalus hematokritas, o Hct_av yra vidutinis hematokritas [(Hct_i + Hct_f)/2])

• 3. Jei numatomas kraujo netekimas turės didelį nepageidaujamą poveikį paciento hematokritui:

  • a. Apsvarstyti galimybę modifikuoti chirurginę metodiką. Techniniai faktoriai ir operavimo metodika yra svarbūs kraujo netekimą lemiantys veiksniai⁶⁴

  • b. Identifikuoti tinkamus priešoperacinių strategijų derinius, siekiant optimizuoti perioperacinį hemoglobino lygį, krešėjimo statusą ir paciento būklę⁶⁵

  • c. Parinkti tinkamus intraoperacinių ir pooperacinių kraujo tausojimo ir autologinio kraujo valdymo metodų derinius

• 4. Gretutinių ligų terapija (pvz., kardiopulmoninės ligos gydymas^66,67)

• 5. Optimizuoti svorį ir (arba) fiziologinę būklę. Apsvarstyti galimybę atidėti neskubią operaciją, kad būtų galima optimizuoti paciento būklę

2. PERIOPERACINIO KRAUJO NETEKIMO MINIMIZAVIMAS

 A. Diagnostinės flebotomijos ribojimas^68–70

• 1. Riboti flebotomiją, t. y. atlikti tik būtinus diagnostinius tyrimus

• 2. Sumažinti laboratoriniams tyrimams imamo kraujo kiekį (suaugusiesiems naudoti pediatrinio dydžio mėgintuvėlius)

• 3. Iš vieno mėginio atlikti kelis tyrimus

• 4. Taikyti mikromėginių / mikroanalizės metodus

• 5. Apsvarstyti galimybę taikyti neinvazinį kraujo dujų monitoringą ir instrumentuotę

B. Nediagnostinio jatrogeninio kraujo netekimo minimizavimas^71,72

 C. Kraujavimo iš virškinimo trakto prevencija

• 1. Apsvarstyti stresinių opų profilaktikos galimybę rizikos grupės pacientams^73,74

  • a. Maitinimas per zondą

  • b. Sukralfatas

  • c. H₂ receptorių antagonistai

  • d. Protonų siurblio inhibitoriai

   3. APRŪPINIMO DEGUONIMI PALAIKYMAS

  A. Širdies minutinio tūrio / cirkuliuojančio skysčio kiekio optimizavimas

• 1. Palaikyti cirkuliuojančio skysčio kiekį

  • a. Kristaloidai

    • (1) Ringerio laktatas

    • (2) Įprastas fiziologinis tirpalas

    • (3) Hipertoninis fiziologinis tirpalas^75–81

  • b. Koloidai

    • (1) Pentakrakmolas (angl. pentastarch) (ir mažos molekulinės masės krakmolai)

    • (2) Hidroksietilkrakmolas^82,83 (gali turėti neigiamos įtakos krešėjimui. Žr.  4 pastabą)

    • (3) Dekstranas⁸⁴ (turi įtakos krešėjimui. Žr.  4 pastabą)

    • (4) Želatina^85,86

• Pastabos:

  • 1. Atstatyti skysčio kiekį reikia nedelsiant, apdairiai parenkant tirpalą ir tūrį, lašinimo greitį ir laiką.^87–89

  • 2. Jei pacientas kraujuoja, agresyvus kraujospūdžio atstatymas iki normos dar nesuvaldžius kraujavimo gali padidinti kraujo netekimą.⁹⁰ Apsvarstyti galimybę apdairiai riboti skiriamų skysčių kiekį, toleruoti leistiną hipotenziją ir lygiagrečiai imtis priemonių kraujavimui sustabdyti.^91–93

  • 3. Vengti skysčių pertekliaus.⁹⁴ Vengti be reikalo atskiesti eritrocitų masę ir krešėjimo faktorius. Apsvarstyti galimybę naudoti plaučių arterijos kateterį arba CVS liniją pakeičiamam tūriui stebėti. Arba apsvarstyti galimybę taikyti neinvazinį monitoringą.⁹⁵

  •   4. Vengti neigiamo poveikio hemostazei ir krešėjimui, kurį gali sukelti dekstranai ir didelės molekulinės masės hetakrakmolai.^96–101 Apsvarstyti galimybę naudoti mažos molekulinės masės hetakrakmolus arba pentakrakmolą.^102–104

  • 5. Desmopresinas gali iš dalies atstatyti antitrombozinį hidroksietilkrakmolo^105,106 ir dekstranų^107,108 poveikį (taip pat žr.  4.F.)

  • 6. Hemoglobino rodikliai gali būti nustatyti klaidingai, jiems įtakos turi mėginių ėmimo metodai ir in vivo bei in vitro kintamieji.¹⁰⁹

    • (1) Hematokritas gali dirbtinai sumažėti laikinai pakitus kraujagyslių tūriui dėl koloidų ir kristaloidų skyrimo, prastos inkstų funkcijos ir kt.

  • c. Deguonį pernešantys eritrocitų pakaitalai (jei prieinami klinikiniam naudojimui)

    • (1) Perfluorocheminės medžiagos

    • (2) Deguonį pernešantys hemoglobino tirpalai

• 2. Inotropinės medžiagos

• 3. Vazoaktyvios medžiagos

B. Ventiliacijos ir oksigenacijos optimizavimas

• 1. Padidinti deguonies koncentraciją įkvepiamame ore (FiO₂)^110,111

  • a. Apsvarstyti galimybę palaikyti aukštą FiO₂ ir tuo pačiu metu taikyti kitas intervencijas anemijai gydyti^112,113

    • (1) Hipoksemija kelia didesnį pavojų nei deguonies toksinis poveikis

    • (2) Apsvarstyti galimybę lygiagrečiai taikyti antioksidantų terapiją

  • b. Apsvarstyti galimybę kontroliuoti veiksnius, turinčius įtakos hemoglobino gebėjimui prisijungti deguonį (pH, PCO₂, temperatūra)

• 2. Individualiai reguliuoti dirbtinės ventiliacijos parametrus, kad būtų minimizuotas ventiliacijos aparato sukeltas plaučių pažeidimas¹¹⁴ (pvz., ventiliacijos režimas, kniūbsčia padėtis,¹¹⁵ įkvepiamasis azoto oksidas¹¹⁶)

  • Pastaba. Azoto oksido naudojimas oksigenacijai pagerinti gali turėti kliniškai reikšmingą poveikį kraujavimui, nes laikinai slopina trombocitų agregaciją.

• 3. Hiperbarinė deguonies terapija^117–122

 C. Deguonies poreikio minimizavimas

• 1. Kontroliuojama hipotermija (žr.  4.G.2.)

• 2. Sedacija

• 3. Raumenų relaksacija

• 4. Dirbtinė plaučių ventiliacija

• 5. Pakankama ir tinkama analgezija

4. INTRAOPERACINIS KRAUJO TAUSOJIMAS IR AUTOLOGINIO KRAUJO VALDYMAS

A. Multimodalinė metodika

• 1. Kuo didesnis kraujo netekimas prognozuojamas, tuo didesnės indikacijos naudoti kelis kraujo tausojimo metodus, prisitaikant prie klinikinių aplinkybių^123–129

• 2. Tinkamų metodų derinių naudojimas turi sinerginį poveikį mažinant kraujo netekimą^130–133

B. Kraujo netekimą minimizuojantys chirurginiai metodai

• 1. Kruopšti hemostazė ir operavimo metodika

  • a. Griežta hemostazė taikant metodų derinius^134–142

    • (1) Minimaliai traumuojanti chirurginė metodika (pvz., vengti daryti pjūvius per žinomas arba įtariamas sąaugas). Gerai suplanuota operacinė prieiga per mažai kraujagyslių turinčius audinių sluoksnius^143,144

    • (2) Atrauminis darbas su audiniais

    • (3) Žinios apie dažniau pasitaikančias kraujagyslių anatomines anomalijas

    • (4) Operatyvus ir skrupulingas hemoragijos valdymas

    • (5) Mechaninė okliuzija (perrišimas, kraujagyslių spaustukai, gnybtai, tinkleliai, balionėliai)^145–151

    • (6) Kraujagyslių izoliavimas^152–156 (pvz., Pringlo manevras)

    • (7) Venų šuntavimas¹⁵⁷

  • b. Paciento padėtis operacijos metu^158,159

    • (1) Vengti venų kompresijos

  • c. Turniketai^160,161

• 2. Operacijos trukmės minimizavimas

  • a. Sutrumpinus operacijos trukmę gali sumažėti intraoperacinis kraujo netekimas^162,163

  • b. Apsvarstyti galimybę padidinti chirurgų komandą

  • c. Peržiūrėti ir repetuoti procedūras¹⁶⁴

  • d. Pasirūpinti įranga ir instrumentais, kurie reikalingi norint atlikti procedūrą sparčiai ir suvaldyti netikėtas situacijas

•  3. Operavimas etapais, atliekant sudėtingas procedūras^165–169

  •  a. Suplanuota pakartotinė operacija (pvz., su dideliu kraujo netekimu susijusi operacija, trauma)¹⁷⁰

  • b. Apsvarstyti galimybę laikinai tamponuoti ir uždaryti žaizdą, vengiant nechirurginio kraujavimo

C. Profilaktinė angiografinė embolizacija

• 1. Priešoperacinė embolizacija^171–179

D. Hemostatiniai chirurginiai instrumentai

• 1. Elektrokauteris / elektrochirurgija^180,181

• 2. Ultragarsinis skalpelis^182,183

• 3. Argono dujų koaguliatorius^184–188

• 4. Radiodažnuminė termoabliacija^189–191

• 5. Vandens srovės disektorius^192–194

• 6. Mikrobangų prietaisai^195–197

• 7. Lazeris^198,199

E. Minimalios invazijos metodai

• 1. Endoskopinė / laparoskopinė chirurgija^200–204

• 2. Endoluminaliniai metodai^205–207

• 3. Kriochirurgija^208–210

• 4. Didelio tikslumo spindulinė terapija

  • a. Stereotaksinė radiochirurgija²¹¹ (pvz., linijinis greitintuvas)

  • b. Konforminė ir moduliuoto intensyvumo spindulinė terapija (IMRT)²¹²

  • c. Brachiterapija²¹³

    F. Farmakologinis hemostazės gerinimas^214,215

•  1. Sisteminiai hemostatiniai preparatai

  • a. Traneksamo rūgštis^216–223

  • b. Aprotininas^224–231

    • Pastaba. Skirti bandomąją dozę²³²

  • c. Epsilon aminokaprono rūgštis²³³

  • d. Vazopresinas^234,235

  • e. Konjuguoti estrogenai (IV)^236–238

  • f. Oktreotidas (somatostatinas)^239–241

• Pastabos:

  • 1. Antifibrinolitikus galima skirti profilaktiškai pacientams, kuriems gresia didelė kraujavimo rizika, arba po operacijos smarkiai kraujuojantiems pacientams.²⁴²

  • 2. Gauta pranešimų, kad aprotininas mažina kraujavimą pacientams, kurie prieš operaciją buvo gydomi aspirinu.^243–245

  • 3. Gydant pooperacinius arba trauminius pacientus, farmakologinių hemostatinių preparatų skyrimą reikia apsvarstyti tais atvejais, kai kraujavimas generalizuotas arba kraujavimo vieta neprieinama. Neatidėlioti operacijos, jei aktyvaus kraujavimo neįmanoma suvaldyti medikamentais.

•  2. Krešėjimo faktorių aktyvumo stiprinimas

  • a. Desmopresinas^246–252

    • Pastabos:

    • 1. Gauta pranešimų, kad desmopresinas mažina kraujavimą pacientams, kurie prieš operaciją buvo gydomi aspirinu arba NVNU.^253,254

    • 2. Desmopresinas, skiriamas operacijos metu arba po operacijos, gali sumažinti kraujo netekimą pacientams, kurių hemostazės funkcija apskritai normali, nes didina VIII faktoriaus ir von Willebrand’o faktoriaus koncentraciją serume ir stiprina trombocitų prilipimą, priklausomai nuo dozės dydžio.^255–258

    • 3. Desmopresinas taip pat naudojamas gydyti su uremija susijusią pailgėjusią kraujavimo trukmę ir trombocitų disfunkciją, siekiant palaikyti hemostazę chirurginių procedūrų metu ir po operacijos.²⁵⁹

    • 4. Desmopresinas, priklausomai nuo dozės, laikinai padidina plazminogeno aktyvatoriaus aktyvumą. Vengti per didelių dozių. Taip pat pastebėta atsako mažėjimo tendencija, kai pakartotinai skiriama 48 valandų laikotarpiu.

    • 5. Desmopresino skyrimas kartu su epsilon aminokaprono rūgštimi arba traneksamo rūgštimi nepageidaujamo poveikio nesukėlė.²⁶⁰

• • b. Vitaminas K^261,262 (profilaktiškai)

    • Pastabos:

    • 1. Prieš operaciją profilaktiškai skiriant vitamino K padidėja nuo vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių koncentracija.

    • 2. Apsvarstyti galimybę parenteriškai skirti vitamino K po operacijos.²⁶³

    • 3. Antibiotikų skyrimas gali pabloginti geriamojo vitamino K absorbciją.

• • c. Rekombinantinis VIIa faktorius (r-FVIIa)^264–269

    • Pastabos:

    • 1. Apsvarstyti galimybę skirti r-FVIIa pacientams, turintiems įgimtų kraujavimo sutrikimų arba sutrikusią trombocitų funkciją.^270–272

    • 2. Apsvarstyti galimybę skirti r-FVIIa trombocitopeniją arba įgytų trombocitų defektų turintiems pacientams, kurių krešėjimo mechanizmai kitais atžvilgiais veikia normaliai ir kurie kraujuoja iš vietų, kuriose mechaninės hemostazės galimybės ribotos.^273–279

    • 3. Apsvarstyti galimybę skirti r-FVIIa pacientams, kurie kraujuoja dėl DIK.²⁸⁰

• • d. Krešėjimo faktorių pakaitinė terapija

    • (1) VIIa, VIII, IX krešėjimo faktoriai tiekiami kaip rekombinantiniai preparatai

  • e. Krioprecipitatas²⁸¹

•  3. Vietinio / lokalaus poveikio hemostatinės medžiagos

  • a. Audinių klijai^282–284

  • b. Fibrino klijai^285–293

  • c. Fibrino gelis arba trombocitų gelis^294,295 (taip pat žr.  4.K.)

  • d. Kolageno hemostatikai (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombinas vietiškai arba tamponavimas įmirkant trombinu^298,299

  • f. Oksiduotos celiuliozės hemostatikai (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Želatinos putos / kempinės (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalcio alginatas^300–303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Pastaba. Vietinio poveikio hemostatinės medžiagos gali sustabdyti arba sumažinti kapiliarinį kraujavimą, kai kraujavimo vietą įmanoma nustatyti ir pasiekti.

• 4. Vietinio / lokalaus poveikio vazokonstriktoriai

  • a. Skatinti vietinę vazokonstrikciją infiltruojant epinefrinu^304,305 arba simpatomimetiniais aminais

  • b. Fenilefrinas³⁰⁶

  • c. Vietiškai vartojamas kokainas^307,308

   G. Normotermija / krešėjimo palaikymas

• 1. Palaikyti normotermiją

  • a. Hipotermija gali padidinti kraujo netekimą dėl trombocitų disfunkcijos ir krešėjimo baltymų funkcijos slopinimo^309–314

  • b. Palaikyti aukštą patalpos temperatūrą. Šildyti pacientą prieš indukciją, operacijos metu ir po operacijos. Kiek įmanoma, laikyti užklotą. Apsvarstyti galimybę stebėti vidinę kūno temperatūrą³¹⁵

  • c. Apsvarstyti galimybę šildyti oru (galvą, kaklą, pečius), siekiant palaikyti vidinę kūno temperatūrą ir sumažinti vazodilatatorių poreikį^316,317

  • d. Pašildyti visus intraveninius skysčius ir iš autotransfuzijos įrenginio grąžinamą kraują³¹⁸

  • e. Hipotermija gali didinti koagulopatiją bei kraujavimą ir yra siejama su vazokonstrikcija ir hipertenzija, prastesniu imuniniu atsaku į infekcijas, dehiscencija, hemodinaminiu nestabilumu ir drebuliu (dėl jo padidėja deguonies vartojimas)^319–323

•  2. Apsvarstyti galimybę taikyti valdomą terapinę hipotermiją tam tikromis klinikinėmis aplinkybėmis (pvz., širdies chirurgijoje, neurochirurgijoje), siekiant sumažinti deguonies poreikį audiniuose ir apsaugoti nuo cerebrinės arba miokardo išemijos^324–326

• 3. Individualizuoti ir optimizuoti heparinizaciją ir neutralizavimą protaminu atliekant širdies procedūras; vengti standartinio dozavimo^327,328

  • a. Svoriu grindžiami heparino dozavimo protokolai dažnai yra nepatikimi dėl labai skirtingo pacientų atsako į hepariną, skirtingo klirenso greičio operacijos metu ir vaistų tarpusavio sąveikos

  • b. Apsvarstyti galimybę naudoti heparinu dengtą dirbtinės kraujotakos sistemą^329–333

H. Kontroliuojama hipotenzinė anestezija

• 1. Sukelti ir kontroliuoti optimalią hipotenziją^334–338 (pvz., atliekant kepenų,^339,340 ortopedines,³⁴¹ pediatrines,^342,343 stuburo,³⁴⁴ urologines chirurgines operacijas³⁴⁵)

• 2. Kuo didesnis tikėtinas kraujo netekimas, tuo stipresnės indikacijos taikyti kontroliuojamą hipotenziją kartu su kitais kraujo tausojimo metodais (pvz., eritropoetinu, kraujo reinfuzija)^346–350

• 3. Individualizuoti metodiką atsižvelgiant į atliekamos operacijos rūšį ir esamas medicinines būkles

  • a. Kontroliuojamos hipotenzijos santykinės kontraindikacijos yra nekontroliuojama hipertenzija, vainikinių arterijų liga, smegenų kraujagyslių liga, sunki plaučių liga, inkstų liga, kepenų liga, nėštumas, hipovolemija

• 4. Hipotenzinė epidurinė anestezija saugiai taikyta senyviems pacientams, turintiems gretutinių būklių, įskaitant mažą širdies minutinį tūrį dėl skilvelio disfunkcijos^351,352

• 5. Kai kurios hipotenzijai sukelti naudojamos medžiagos (pvz., nitroglicerinas, natrio nitroprusidas) gali laikinai slopinti trombocitų agregaciją,^353,354 tačiau pacientams, kurių trombocitų funkcija normali, tai gali būti kliniškai nereikšminga

I. Kiti anestezijos aspektai

• 1. Normovoleminė anemija paprastai gerai toleruojama (žr.  7.)

• 2. Apsvarstyti galimybę palaikyti aukštą FiO₂ pacientams, kurių deguonies pernešimas ribotas

• 3. Regioninė / epidurinė anestezija^355–360

  • Pastaba. Taikant regioninę arba bendrąją anesteziją dėsningo kraujo netekties sumažėjimo nenustatyta. Kad ir kokia anestezija būtų taikoma (regioninė, narkotinė ir kt.), anestezijos metodą reikia gerai suplanuoti ir panaudoti taip, kad kraujo netekimas būtų kuo mažesnis (pvz., padėties parinkimas, ventiliacija, kontroliuojama hipotenzija).

• 4. Kontroliuoti intraoperacinį kraujospūdį ir vengti intraoperacinės hipertenzijos, ypač operuojant kraujagysles^361,362

  • a. Širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių turintys pacientai gali toleruoti vidutinį kraujospūdžio sumažėjimą. Palaikyti koronarinę tėkmę užtikrinant pakankamą tūrį

 J. Kraujo reinfuzija / autotransfuzija

• 1. Intraoperacinė kraujo reinfuzija^363–374

  • • a. Kraujo reinfuzija suteikia galimybę nedelsiant panaudoti autologinį kraują, esant staigiam kraujo netekimui^375,376

    • b. Taikant kraujo reinfuziją per onkologines operacijas,³⁷⁷ apsvarstyti galimybę naudoti leukocitus sulaikančius filtrus^378–380 vienus arba kartu su švitinimu^381,382

    • c. Jei yra užteršimo bakterijomis rizika (pvz., dėl žarnyno pažeidimų), apsvarstyti galimybę prieš operaciją ir (arba) po operacijos profilaktiškai skirti sisteminių antibiotikų. Apsvarstyti galimybę antikoagulianto / fiziologinį tirpalą papildyti antibiotiku³⁸³

    • d. Kai kraujo reinfuzija naudojama per akušerines operacijas taikant atsargumo priemones, vaisiaus vandenų embolijos rizika maža³⁸⁴

 K. Komponentų sekvestracija

• 1. Autologinė vieno ar kelių komponentų intraoperacinė ferezė / sekvestracija^385–388

• 2. Trombocitų prisotinta plazma^389,390

• 3. Trombocitų ferezė^391,392

L. Intraoperacinė hemodiliucija

• 1. Ūminė normovoleminė (izovoleminė) hemodiliucija (ŪNH)^393–399

  • a. ŪNH veiksmingumas yra proporcingas paimto kraujo kiekiui. ŪNH gali būti veiksmingesnė, kai 1000 ml ar daugiau autologinio kraujo paimama chirurginės operacijos pradžioje (žr.  1.F.2.)

  • b. Jei išlaikomas kraujagyslių sistemos tūris, kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis gali išlikti beveik nepakitę^400,401

  • c. Operacijos pradžioje paimtas kraujas grąžinamas pagal poreikį operacijos metu arba po operacijos, siekiant palaikyti pageidaujamą hemoglobino koncentraciją po ŪNH

  • d. ŪNH taikoma atrinktiems pacientams, sergantiems širdies liga,^402–405 tačiau turi būti taikoma atsargiai kartu su anestezinėmis medžiagomis, darančiomis neigiamą inotropinį poveikį.^406,407 Papildomas budrumas ir stebėjimas gali būti reikalingas pacientams, kurių kepenų arba inkstų funkcija sutrikusi arba kurie serga širdies ir kraujagyslių, smegenų kraujagyslių arba plaučių liga

  • e. ŪNH yra saugi ir veiksminga mažiems vaikams^408–410

• 2. Ūminė hipervoleminė hemodiliucija (ŪHH)^411–415

  •  a. Atliekant ŪHH, chirurginės operacijos pradžioje infuzuojama bekraujo skysčio ir taip sumažinamas hematokritas

  • b. Lyginant su ŪNH, ŪHH pasižymi didesne deguonies pernešimo geba bei periferiniu aprūpinimu deguonimi ir yra gerai toleruojama⁴¹⁶

  • c. Nors ŪHH gali būti mažiau veiksminga nei ŪNH tausojant kraują, ji gali užtikrinti didesnį saugumo rezervą vyresniems chirurginiams pacientams^417–419

• Pastabos:

  • 1. Hemodiliuciją galima taikyti vieną arba kartu su kitais kraujo tausojimo metodais, pavyzdžiui, eritropoetino skyrimu prieš operaciją, kontroliuojama hipotenzija ar reinfuzija.^420,421 Siekiant optimizuoti kraujo tausojimą, į integruotą chirurginę kraujo valdymo programą kaip vienas iš komponentų turėtų būti įtraukiama hemodiliucija.⁴²²

  • 2. Kai hemodiliucija taikoma operacijos metu, vidutinio dydžio anemija paprastai gerai toleruojama, nes kontroliuojamas kraujo tūris. Literatūroje pateikiamos rekomendacijos dėl minimalios hemoglobino koncentracijos dažniausiai yra taikomos ūmiam kraujo netekimui.

  • 3. Širdies chirurgijos duomenys rodo, kad ribojant dirbtinės kraujotakos aparato užpildymo tūrį, sumažinant vamzdelių kalibrą ir ribojant hemodiliuciją galima reikšmingai sumažinti alogeninio kraujo transfuzijų poreikį.^423,424 Apsvarstyti galimybę naudoti „užpildymo nereikalaujantį siurblį“, kad operacijos metu būtų išlaikytas aukštesnis hematokritas.⁴²⁵ Taip pat galima apsvarstyti galimybę naudoti ultrafiltraciją. (Žr.  4.M.)

 M. Hemofiltracija / hemokoncentracija

• 1. Apsvarstyti galimybę vietoje centrifugavimo naudoti ultrafiltracijos prietaisus, kad būtų išsaugoti trombocitai, krešėjimo faktoriai ir plazmos baltymai^426–428

  • a. Apsvarstyti galimybę be reinfuzijos naudoti ultrafiltraciją, siekiant išvengti plazmos netekimo dėl apdorojimo reinfuzijos įrangoje⁴²⁹

• 2. Baigus naudoti dirbtinę kraujotaką, koncentruoti oksigenatoriuje likusį turinį ir reinfuzuoti pacientui

• 3. Operuojant širdį kūdikiams ir vaikams, apsvarstyti galimybę kombinuoti tokius metodus kaip mažesnė dirbtinės kraujotakos sistema, intraoperacinė kraujo reinfuzija, antifibrinolitiniai preparatai, didesnis anemijos toleravimas ir modifikuota ultrafiltracija⁴³⁰

5. POOPERACINĖ PRIEŽIŪRA

A. Atidus stebėjimas dėl kraujavimo

• 1. Dažnai stebėti pacientą, kad būtų galima nustatyti ir kiekybiškai įvertinti kraujavimą arba krešėjimo pokyčius ir prireikus imtis skubių veiksmų

• 2. Kraujo netekimo požymiai / simptomai:⁴³¹

  • a. Skausmas, žaizdų tinimas arba operuotos vietos ir aplinkinių sričių sukietėjimas

  • b. Hemodinaminis nestabilumas

  • c. Hidracijos būklė

  • Pastaba. Besitęsianti hemoragija yra viena iš dažnų prasto atsako į skysčių terapiją priežasčių. Jei skiriant pakankamą hidraciją pacientas vis tiek išlieka hipovolemiškas, reikia su didele tikimybe įtarti kraujavimą.

  • d. Gyvybinių funkcijų rodikliai ir medicininė apžiūra (pvz., galvos svaigimas, pykinimas, troškulys, dusulys, tachikardija, pagreitėjęs kvėpavimas, gausus prakaitavimas, psichinės būklės pokyčiai, šokas)

  • e. Mažėjantys serijinių hemoglobino / hematokrito tyrimų rezultatai (individualizuoti tyrimus pagal klinikines aplinkybes; minimalūs kraujo mėginiai)

  • f. Mažėjantys serijinių CVS matavimų rezultatai

  • g. Šalinimas per drenus

• 3. Kraujavimo diagnozavimas^432,433

  • a. Apsvarstyti galimą (-as) kraujavimo vietą (-as):

    • (1) Kraujavimas tik iš vienos vietos (pvz., operacinės žaizdos), tikėtina, yra lokalus chirurginės hemostazės defektas

    • (2) Difuzinis kraujavimas gali reikšti generalizuotą hemostazės problemą (pvz., sunkimasis iš gleivinių, i.v. vietų, išplitusios taškinės kraujosruvos, purpura, didelė ekchimozė, hematurija)

  • Pastabos:

    • 1. Jei esant per dideliam kraujavimui hemostazės tyrimo rezultatai santykinai normalūs, tai dažniausiai nurodo chirurginę priežastį, o ne koagulopatiją.

    • 2. Sunkimąsi gali sukelti hemostatinio kamščio susidarymo problema (pvz., esant trombocitų disfunkcijai arba diliucinei trombocitopenijai).

  • b. Peržiūrėti neseniai vartotus vaistus (pvz., aspirinas ir preparatai, kurių sudėtyje yra aspirino, NVNU, antikoaguliantai / antitrombocitiniai preparatai, kai kurie antibiotikai, savigyda)

• 4. Nuolatinis lėtas kraujavimas (pvz., sunkimasis) gali tapti reikšmingas, jei jam bus leidžiama tęstis ilgai

B. Greitas kraujavimo stabdymas

• 1. Hemostatinės farmakologinės intervencijos

  • a. Sisteminiai hemostatiniai preparatai^434–436 (žr.  4.F.1.)

  • b. Krešėjimo faktorių stiprinimas (žr.  4.F.2.)

  • c. Vietinio / lokalaus poveikio hemostatinės medžiagos (žr.  4.F.3.)

• 2. Angiografinė embolizacija⁴³⁷ (žr.  6.A.8.)

• 3. Nedelsiant grąžinti į operacinę ir sustabdyti kraujavimą

  • a. Anesteziologas, vadovaudamasis klinikine patirtimi ir įvertinęs klinikines aplinkybes, turėtų pasitarti su chirurgu ir diagnozuoti, ar pooperacinis kraujavimas yra per didelis ir ar reikėtų nedelsiant pakartoti operaciją

C. Pooperacinė kraujo reinfuzija^438–446

• Pastaba. Jei pacientas kraujuoja sparčiai, kaip laikiną priemonę apsvarstyti kraujo reinfuziją, kol pacientas bus skubiai grąžintas į operacinę chirurginei hemostazei.

D. Hemostazės / krešėjimo valdymas⁴⁴⁷

• 1. Individualizuota heparino neutralizacija^448–450

• 2. Apsvarstyti galimybę stebėti krešėjimą ir trombocitų funkciją tiksliniais viskoelastiniais testais (pvz., tromboelastografija, Sonoclot), siekiant optimizuoti hemostazės valdymą, įvertinti trombocitų funkciją, atskirti mechaninį kraujavimą nuo hemostatinio, nustatyti į hiperkoaguliaciją linkusius ir heparinui atsparius pacientus ir ištirti dėl hiperfibrinolizės

• 3. Palaikyti normotermiją (žr.  4.G.)

E. Apdairi skysčių terapija

• 1. Aktyvus ir kruopštus skysčių valdymas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, siekiant minimizuoti hemodiliuciją, palaikyti pakankamą perfuziją ir gyvybinių organų funkciją; vengti hipertenzijos^451–453 (žr.  3.A.)

  •  a. Audinių perfuziją galima įvertinti matuojant dujų kiekį kraujyje, paciento reakciją į dirgiklius, diurezę

• 2. Palaikyti hemodinamiškai stabilaus paciento normovolemiją⁴⁵⁴

F. Kraujospūdžio kontrolė / hipertenzijos vengimas

• 1. Apsvarstyti galimybę toleruoti vidutinio didumo hipotenziją kraujuojančiam pacientui (pvz., vidutinis arterinis spaudimas (VAS) 60–70 mmHg normotenziniam pacientui), sykiu imantis priemonių kraujavimui stabdyti

• 2. Tinkamai parinkti kūno padėtį ir taikyti optimalius ventiliavimo metodus

G. Eritropoetino terapija (žr.  1.D.3.)

H. Apdairi tromboembolijos profilaktika

• 1. Remiantis klinikine patirtimi, individualizuoti antikoaguliacijos laiką, dozavimą ir trukmę, atsižvelgiant į kraujavimo ir tromboembolijos riziką.^455,456 Vengti rutininės profilaktikos

  • a. Atidžiai stebėti paciento, kuriam taikoma antikoaguliacija, klinikines ir laboratorines vertes, kad būtų sumažinta kraujavimo rizika

  • b. Apsvarstyti galimybę naudoti mažų dozių, mažos molekulinės masės hepariną

  • c. Pacientus, kuriems gresia didelė kraujavimo rizika ir trombozė ir kuriuos gali prireikti skubiai operuoti, reikia gydyti trumpo poveikio antikoaguliantais, kuriuos galima stebėti tradiciniais metodais (pvz., heparinu, lepirudinu)

• 2. Esant požymių, kad kraujavimas tęsiasi, nutraukti arba pakeisti antikoaguliantą ar antitrombocitinį preparatą arba sumažinti jo dozę

• 3. Apsvarstyti galimybę naudoti kompresines priemones, pėdų pompas ar tuščiosios venos filtrus pacientams, kuriems gresia didesnė kraujavimo ir trombozės rizika, kai heparino naudojimas kontraindikuotinas^457–459

I. Apdairus analgetikų naudojimas

• 1. Atsižvelgti į galimą atskirų medikamentų, taip pat vaistų tarpusavio sąveikos nepageidaujamą poveikį (pvz., trombocitų disfunkcija, trombocitopenija)

• 2. Kai kurie NVNU dažniau padidina pooperacinį kraujavimą po tam tikrų procedūrų⁴⁶⁰

J. Infekcijų profilaktika

K. Kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies profilaktika (žr.  2.C.)

L. Mitybos palaikymas⁴⁶¹

6. ŪMAUS KRAUJAVIMO IR ŠOKO VALDYMAS

Kai trauminis pacientas aktyviai kraujuoja, išorinės ir vidinės hemoragijos stabdymas turi būti pirmutinis prioritetas. Antra, esant nevaldomai hemoragijai reikia apdairiai riboti skiriamų skysčių kiekį. Minimizuoti laiką, praleistą įvykio vietoje ir skubios pagalbos skyriuje. Operatyviai mobilizuoti atitinkamus išteklius (pvz., chirurginį personalą, autotransfuzijos įrangą). Turint pakankamai personalo, įmanoma vienu metu atlikti vertinimą, stabdyti kraujavimą ir skirti skysčius. Apsvarstyti galimybę naudoti kraujavimo stabdymo priemonių derinį (pvz., farmakologinių ir mechaninių). Išvengti gydymo delsimo padės išankstinis planavimas, geras organizavimas ir tinkamai surepetuoti sisteminiai gydymo protokolai.

A. Kraujavimo stabdymas

• 1. Tiesioginis užspaudimas, pakėlimas, spaudimo taškai, užspaudžiantys tvarsčiai

• 2. Turniketai

• 3. Farmakologiniai hemostatiniai preparatai^462–464 (žr.  4.F.)

• 4. Pasitelkti diagnostinius metodus, kurių rezultatai gaunami greitai (pvz., ultragarsą)^465–470 ir dėl to paspartėja sprendimų priėmimas

• 5. Toleruoti hipotenziją (žr.  6.B.)

• 6. Skubiai operuoti aktyviai kraujuojančius pacientus^471,472 (žr.  4.B.3.)

  • a. Modifikuota operavimo metodika, leidžianti greitai suvaldyti kraujavimą^473–478

  • b. „Žalos kontrolės“ strategija^479–486 (žr. pastabas toliau.)

  • c. Lūžus dubens kaulams, apsvarstyti galimybę anksti panaudoti stabilizaciją (pvz., išorinę fiksaciją)^487–489 arba naudoti antišokinį drabužį (tamponados efektas)⁴⁹⁰

  • d. Minimalios invazijos prietaisai (pvz., endoskopai kraujuojant iš VT)^491–493

• 7. Autotransfuzija / kraujo reinfuzija^494–500 (žr.  4.J.)

  • a. Po bukos arba kiaurinės traumos krūtinės arba pilvo ertmėje susikaupusį kraują galima autotransfuzuoti naudojant drenažo įrangą

  • b. Naudojant tinkamas atsargumo priemones, enteriniu turiniu užteršto kraujo autotransfuzija atlikta be neigiamų pasekmių^501,502

•  8. Skubi arterijų embolizacija^503–510

  • a. Apsvarstyti skubios angiografinės embolizacijos galimybę kraujuojantiems pacientams, kai chirurginė korekcija gali panaikinti tamponados efektą ir sukelti didelį kraujo netekimą⁵¹¹

  • b. Apsvarstyti angiografinę embolizaciją kaip vieną iš neoperacinių metodų kraujuojantiems pacientams, kurie yra hemodinamiškai stabilūs

• Pastabos:

  • 1. Nedelsti. Greitas kraujavimo sustabdymas turi būti pirmutinis tikslas.⁵¹²

  • 2. Apsvarstyti galimybę taikyti „žalos kontrolės“ strategiją dauginėms traumoms, pažeidžiančioms hemodinaminį stabilumą: trumpa pirminė laparotomija ir greitas didelių kraujagyslių pažeidimų sutvarkymas, užteršimo pašalinimas, laikinų stabilizuojančių priemonių (pvz., tamponavimo) panaudojimas gyvybinėms funkcijoms palaikyti ir suplanuotas pakartotinis operavimas galutiniam chirurginiam gydymui atlikti. Ši strategija reikalauja anksti pastebėti paciento fiziologines ribas ir operatyviai modifikuoti operacijos trukmę ir apimtį.

  • 3. Apsvarstyti atsargumo priemones, kurių gali prireikti dėl kraujavimo išėmus tamponus.^513,514

 B. Šoko gydymas

• 1. Trendelenburgo / šoko padėtis (pacientas aukštielninkas, galva žemiau už kojas)

• 2. Apdairus skysčių skyrimas / individualizuotas tūrio atstatymas (žr.  3.A.)

  • a. Esant nesuvaldytai hemoragijai, apsvarstyti galimybę apdairiai riboti skiriamų skysčių kiekį (VAS 55–70 mmHg) tiek, kiek pakanka audinių perfuzijai, kol bus pasiekta hemostazė^515–525 (netinka galvos traumas patyrusiems pacientams)

    •  (1) Esant nesuvaldytai hemoragijai, agresyvus skysčių skyrimas arba antišokinių drabužių naudojimas arteriniam arba veniniam kraujospūdžiui pakelti iki normalaus lygio gali paspartinti kraujavimą ir išstumti reikalingą trombą^526–530

    • (2) Skiriant koloidus galima greičiau ir veiksmingiau koreguoti intravaskulinio tūrio deficitą ir išvengti periferinės edemos

  • b. Vengti didelio infuzijų greičio⁵³¹

  • c. Naudoti pašildytus skysčius

    • (1) Nepašildytų skysčių infuzija gali sukelti hipotermiją ir koagulopatiją

  • d. Apsvarstyti vartojimo į kaulų čiulpus (i.o.) galimybę vaikams ir suaugusiems pacientams, jei nepavyksta greitai užtikrinti tinkamos intraveninės prieigos^532,533

C. Cirkuliuojančio kraujo oksigenacijos maksimizavimas

• 1. Kvėpavimo takų valdymas, deguonies skyrimas, plaučių sužeidimų gydymas (žr.  3.)

D. Normotermijos palaikymas

• 1. Aktyvus paciento šildymas^534–537 (žr.  4.G.)

• 2. Intraveninių skysčių, kūno ertmėms plauti naudojamo skysčio ir tiekiamo oro pašildymas

• Pastaba. Terapinė hipotermija gali būti indikuotina retais atvejais.⁵³⁸

E. Ankstyvas eritropoetino terapijos skyrimas

• 1. Didelės rekombinantinio eritropoetino (r-HuEPO) dozės anemijos trukmei sumažinti^539–543

  • a. Kritinės būklės pacientų organizmas gali nepajėgti sukelti eritropoetinio atsako į ūmią anemiją arba reaguoti į endogeninį EPO^544,545

• 2. i.v. geležies papildai^546–549

F. Sunkios ūminės anemijos valdymas⁵⁵⁰

• 1. Maksimizuoti aprūpinimą deguonimi (žr.  3.)

  • a. Palaikyti normovolemiją (žr.  7.B.)

  • b. Užtikrinti pakankamą širdies minutinį tūrį

• 2. Minimizuoti jatrogeninį kraujo netekimą (žr.  2.A.)

• 3. Minimizuoti deguonies poreikį (žr.  3.C.)

G. Antibiotikų profilaktika

• 1. Sprendžiant dėl profilaktinio antibiotikų skyrimo atsižvelgti į pažeistų organų skaičių, užteršimo laipsnį ir ar pažeista, ar nepažeista gaubtinė žarna^551,552

• 2. Skubus ir tinkamas žaizdų sutvarkymas dėl infekcijų prevencijos⁵⁵³ (ypač kai užteršta fekalijomis)

H. Tromboembolijos prevencija

• 1. Daugines traumas patyrusiems pacientams, kuriems gresia didelė tromboembolijos rizika (kuriems antikoaguliantų negalima skirti dėl kraujavimo, o mechaninė profilaktika negalima dėl patirtų sužeidimų), apsvarstyti galimybę naudoti apatinės tuščiosios venos filtrus ir atidžiai stebėti dėl kraujavimo požymių

I. Ankstyvas perkėlimas, esant būtinybei

• 1. Iš anksto pasirūpinti perkėlimo galimybe, jei nepakaktų įstaigoje turimų įgūdžių ir įrangos

 7. FIZIOLOGINIS ATSAKAS Į ANEMIJĄ

A. Kompensaciniai mechanizmai⁵⁵⁴

• 1. Padidėjęs širdies minutinis tūris (širdies susitraukimų dažnis ir smūginis tūris)

• 2. Kraujotakos perskirstymas, kad pagerėtų koronarinė ir galvos smegenų (gyvybinių organų) perfuzija

• 3. Padidėjusi deguonies ekstrakcija audiniuose^555,556

• 4. Susilpnėjęs deguonies ryšys su hemoglobinu

  • a. Audinių aprūpinimas deguonimi padidėja oksihemoglobino disociacijos kreivei pasislinkus į dešinę dėl 2,3-DFG koncentracijos padidėjimo

• Pastabos:

  • 1. Lėtinės ir ūminės anemijos adaptaciniai mechanizmai skiriasi.

  • 2. Normovoleminės anemijos sąlygomis dėl sumažėjusio kraujo klampumo sumažėja kraujagyslių pasipriešinimas ir padidėja veninio kraujo grįžimas bei širdies minutinis tūris.

  • 3. Sumažėjus kraujo klampumui gali sumažėti trombozės rizika.

 B. Normovoleminės anemijos toleravimas

• 1. Kritinės būklės pacientai, sergantys gretutine liga, gerai toleruoja vidutinio sunkumo normovoleminę anemiją^557–560

• 2. Pranešama, kad vaikai gerai toleruoja didelę intraoperacinę normovoleminę hemodiliuciją⁵⁶¹

• 3. Pranešama, kad anestezuojami suaugę pacientai gerai toleruoja hemodiliuciją iki 15 % hematokrito vertės^562–564

• 4. Tyrimai su sveikais suaugusiaisiais ramybės būsenoje parodė gerą aprūpinimą deguonimi ir normovoleminės anemijos toleravimą iki 45 g/l hemoglobino koncentracijos^565,566

• Pastabos:

  • 1. Tyrime, kuriame dalyvavo 8787 senyvi šlaunikaulio lūžį patyrę pacientai ir kuriems dėl to buvo atliekama chirurginė korekcija, 80 g/l siekianti anemija neturėjo įtakos mirtingumui netgi tarp tų, kurie sirgo širdies ir kraujagyslių liga.⁵⁶⁷

  • 2. Transfuzijos taisyklė „10/30“ yra subjektyvi ir pasenusi. Eritrocitų transfuzijos veiksmingumas tinkamai kontroliuojamu perspektyviniu tyrimu neįrodytas.^568–570 Duomenys neatitinka mokslinių išvadų, kuriomis mėginama nustatyti saugią hemoglobino koncentraciją arba transfuzijos ribą.^571,572

  • 3. Kompensacinius mechanizmus, leidžiančius toleruoti normovoleminę anemiją, gali paveikti keli veiksniai, dėl kurių gali prireikti kitų priemonių pakankamam aprūpinimui deguonimi užtikrinti:

    • (1) kairiojo skilvelio disfunkcija ir vaistų terapija (pvz., beta adrenerginė arba kalcio kanalų blokada),

    • (2) tam tikros farmakologinės medžiagos, pavyzdžiui, anestetikai, hipnotikai ir neuroraumeniniai blokatoriai,

    • (3) intraoperacinės sąlygos (pvz., hipotermija).

C. Laikymo poveikis eritrocitams

• 1. Hemoglobino gebėjimas pernešti deguonį sumažėja, nes eritrocituose sumažėja 2,3-DFG koncentracija. Šis poveikis gali atsistatyti per 24–48 valandas^573,574

• 2. Sumažėja eritrocitų plastiškumas. Tai gali neigiamai paveikti audinių aprūpinimą deguonimi esant sepsiui ir sepsiniam šokui^575,576

• 3. Aprūpinimas deguonimi sumažėja dėl suprastėjusios mikrokraujotakos ir (arba) mikroagregatų susidarymo laikomame kraujyje. Tai gali pabloginti mikrocirkuliacinę oksigenaciją esant sepsiui ir šokui⁵⁷⁷