Los médicos se enfrentan a un desafío especial al tratar a los testigos de Jehová. Los miembros de esta fe tienen profundas convicciones religiosas en contra de aceptar sangre, glóbulos rojos empaquetados, glóbulos blancos o plaquetas en transfusiones homólogas o autólogas. Muchos permiten el uso de equipo cardíacopulmonar (cuando no cebado con sangre), de diálisis, u otro de tipo parecido, si la circulación extracorpórea no se interrumpe. No hay por qué el personal médico deba preocuparse por la posibilidad de incurrir en responsabilidad civil, pues los Testigos dan pasos legales adecuados para eximir a tal personal de responsabilidad civil en cuanto a su rechazamiento informado de la sangre. Aceptan fluidos de reemplazo no sanguíneos. Mediante el uso de estas y otras técnicas meticulosas, los médicos están ejecutando cirugía mayor de toda clase en pacientes adultos y menores que son Testigos. Esto ha llevado a que para con estos pacientes se haya desarrollado una norma de tratamiento que armoniza con el principio de atender a la “persona entera”.—JAMA 1981;246:2471, 2472.

LOS médicos se enfrentan a un desafío creciente que es una importante cuestión de salud. En los Estados Unidos hay más de medio millón de testigos de Jehová, y estos no aceptan transfusiones de sangre. La cantidad de Testigos, y de los que se asocian con ellos, está aumentando. Aunque anteriormente, cuando alguien rehusaba una transfusión, muchos médicos y ejecutivos de los hospitales veían esto como un problema legal y procuraban la autoridad de los tribunales para proceder según les parecía que era aconsejable desde el punto de vista médico, literatura médica publicada últimamente revela que está aconteciendo un notable cambio de actitud. Puede que esto sea el resultado de más experiencia quirúrgica con pacientes cuyo nivel de hemoglobina es muy bajo, y puede que también refleje mayor reconocimiento del principio legal del consentimiento informado.

Ahora, en grandes cantidades de casos de cirugía electiva y de traumatismo en que figuran tanto Testigos adultos como menores se está logrando el objetivo deseado sin transfusiones de sangre. Hace poco, ciertos representantes de los testigos de Jehová se reunieron con miembros de los personales quirúrgicos y administrativos de algunos de los centros médicos más grandes del país. Estas reuniones mejoraron la comprensión entre unos y otros y ayudaron a resolver cuestiones acerca del salvamento sanguíneo, los trasplantes y la evitación de confrontaciones médico-legales.

POSICIÓN DE LOS TESTIGOS SOBRE LA TERAPIA

Los testigos de Jehová aceptan tratamientos médicos y quirúrgicos. De hecho, veintenas de ellos son médicos, hasta cirujanos. Pero los Testigos son personas profundamente religiosas que creen que ciertos pasajes bíblicos, como los siguientes, les prohíben aceptar transfusiones de sangre: “Solo carne con su alma —susangre— no deben comer” (Génesis 9:3-4); “[Usted] tiene que derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo” (Levítico 17:13-14); y “Que se abstengan de […] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre” (Hechos 15:19-21) 1.

Aunque lo declarado en estos versículos no se expresa en términos médicos, los Testigos consideran que estos textos bíblicos excluyen transfusiones de sangre, de glóbulos rojos empaquetados y de plasma, así como también la administración de glóbulos blancos y de plaquetas. Sin embargo, el entendimiento religioso que los Testigos tienen no prohíbe de modo absoluto el uso de componentes como la albúmina, globulinas inmunológicas y preparaciones para los hemofílicos; cada Testigo tiene que decidir individualmente si puede aceptarlos 2.

Los Testigos creen que hay que deshacerse de la sangre que se saca del cuerpo, de modo que no aceptan autotransfusiones de sangre conservada o depositada de antemano. También se oponen a las técnicas para la colección o la hemodilución intraoperatorias que envuelven el almacenamiento de la sangre. Sin embargo, muchos Testigos permiten el uso del aparato para realizar diálisis y equipo cardíacopulmonar (no cebado con sangre), así como también el salvamento intraoperatorio en casos en que no se interrumpe la circulación extracorpórea; el médico debe consultar con cada paciente en cuanto a lo que la conciencia de este le dicta 2.

A los Testigos no les parece que la Biblia comenta directamente sobre los trasplantes de órganos; por eso, cada Testigo tiene que tomar decisiones respecto a trasplantes de córneas, de riñones o de otros tejidos.

LA CIRUGÍA MAYOR ES POSIBLE

Aunque ha habido casos frecuentes de cirujanos que han rehusado tratar a los Testigos porque les ha parecido que la posición de estos sobre el uso de los productos sanguíneos “le ataba las manos al médico”, actualmente muchos médicos han optado por considerar que la situación es solo una complicación adicional que pone a prueba su destreza. Puesto que los Testigos no se oponen a los fluidos de reemplazo de naturaleza coloidal o cristaloide, ni al electrocauterio, la anestesia hipotensiva 3 ni la hipotermia, estos métodos se han empleado con buen éxito. Las aplicaciones actuales y futuras de hetastarch 4, inyecciones intravenosas de dosis grandes de dextrán de hierro 5,6, y el “escalpelo sónico” 7 son prometedores, y no hay oposición religiosa a su uso. Además, si cierto sustitutivo sanguíneo tratado con flúor (Fluosol-DA), que ha sido perfeccionado recientemente, resulta libre de peligro y eficaz 8, su uso no está en conflicto con las creencias de los Testigos.

En 1977 Ott y Cooley9 informaron sobre 542 intervenciones quirúrgicas cardiovasculares que se realizaron en Testigos sin transfundir sangre, y llegaron a la conclusión de que este procedimiento puede emplearse “con riesgo aceptablemente bajo”. En respuesta a nuestra solicitud, Cooley recientemente hizo un repaso estadístico de 1.026 operaciones, el 22% de ellas en menores, y determinó “que el riesgo quirúrgico en pacientes del grupo de los testigos de Jehová no ha sido sustancialmente más alto que el que experimentan otras personas”. Similarmente, el Dr. Michael E. DeBakey comunicó el hecho de “que en la gran mayoría de las situaciones [que tienen que ver con Testigos] el riesgo de la operación sin el uso de transfusiones de sangre no es mayor que en el caso de los pacientes en quienes usamos transfusiones de sangre” (comunicación personal, marzo de 1981). La literatura también contiene registros de éxito en casos de cirugía mayor, tanto urológica 10 como ortopédica 11. Los médicos G. Dean MacEwen y J. Richard Bowen escriben que la fusión espinal posterior “se ha efectuado con éxito en 20 [Testigos] menores” (información no publicada, agosto de 1981). Estos médicos añaden: “Es preciso que el cirujano establezca la filosofía de respetar el derecho del paciente a rehusar una transfusión de sangre, pero todavía ejecutar los procedimientos quirúrgicos de una manera que le permita seguridad al paciente”.

Herbsman 12 informa buen éxito en ciertos casos, entre ellos algunos en que figuraron jóvenes, “en que hubo severa pérdida traumática de sangre”. Él confiesa que “los Testigos se hallan en una situación algo desventajosa cuando es caso de necesidad de sangre. No obstante, también está bastante claro que tenemos otras cosas como alternativa al reemplazo de la sangre”. Él llama atención al hecho de que muchos cirujanos no se han sentido totalmente libres para aceptar a Testigos como pacientes por “temor de las consecuencias legales”, y muestra que esta preocupación no tiene base válida.

PREOCUPACIONES LEGALES Y CASOS DE MENORES

Los Testigos firman gustosamente el formulario de la Asociación Médica Estadounidense que libra de responsabilidad a los médicos y a los hospitales 13, y la mayoría de los Testigos llevan consigo una tarjeta de “Aviso al personal médico”, fechada y firmada por testigos, que se preparó tras consultar con autoridades médicas y legales. Estos documentos le son obligatorios al paciente (o sus herederos) y ofrecen protección a los médicos, puesto que el juez Warren Burger sostuvo que un proceder de tratamiento erróneo o incompetente “parecería falto de apoyo” donde se hubiera firmado tal renuncia. Adicionalmente, al comentar sobre esto en un análisis del “tratamiento médico obligatorio y la libertad religiosa”, Paris 14 escribió: “Un comentador que examinó la literatura informó: ‘No he podido hallar autoridad alguna para la declaración de que el médico incurriría en […] responsabilidad […] criminal debido a no haber administrado a la fuerza una transfusión a un paciente que no la quería’. Más bien que una posibilidad efectiva, tal riesgo parece ser producto de una fértil mente jurídica”.

El cuidado que se desea dar a los menores presenta lo de más profunda preocupación, puesto que frecuentemente resulta en acción jurídica contra los padres mediante el uso de leyes relacionadas con desatender a niños. Pero muchos médicos y abogados que están familiarizados con casos que han envuelto a Testigos cuestionan tales acciones, y creen que los padres Testigos procuran buena atención médica para sus hijos. Dado que no quieren evadir su responsabilidad paternal ni pasarla a ningún juez u otra tercera parte, los Testigos instan a que se tomen en consideración los principios religiosos de la familia. El Dr. A. D. Kelly, ex secretario de la Asociación Médica del Canadá, escribió 15 que “los padres de los menores y los parientes más próximos de los pacientes inconscientes poseen el derecho de interpretar la voluntad del paciente. […] No admiro los trámites de un tribunal ficticio que se reúne a las dos de la mañana para quitar de la custodia de su padre o madre a un niño”.

Es axiomático que los padres tienen voz en el cuidado de sus hijos, como, por ejemplo, cuando se enfrentan a las posibilidades de riesgo o beneficio de la cirugía, los tratamientos por radiación o la quimioterapia. Por razones morales que sobrepujan la cuestión del riesgo de las transfusiones 16, los padres que son Testigos piden que se empleen terapias que no les son prohibidas en sentido religioso. Esto armoniza con el principio médico de tratar a “la persona entera” y no pasar por alto el daño sicosocial duradero que pudiera ser el resultado de un procedimiento invasor que viola las creencias fundamentales de la familia. Por todo el país, centros grandes que ya han tenido experiencia con los Testigos suelen aceptar el que se transfiera a ellos a pacientes que se hallan en instituciones que no quieren tratar a Testigos, aun casos pediátricos.

EL DESAFÍO ANTE EL MÉDICO

Es comprensible que el dar asistencia médica a los testigos de Jehová parezca presentarle un dilema al médico que está dedicado a conservar la vida y la salud mediante el empleo de toda técnica a su alcance. En una introducción editorial a una serie de artículos sobre cirugía mayor realizada en Testigos, Harvey 17 declaró: “Ciertamente hallo molestas las creencias que pudieran obstruir mi trabajo”. Pero añadió: “Tal vez olvidemos con demasiada facilidad que la cirugía es una destreza que depende de la técnica personal de individuos. La técnica se puede mejorar”.

El profesor Bolooki 18 tomó nota de un informe perturbador en el sentido de que uno de los más activos hospitales de traumatismo del condado de Dade, Florida, tenía “la norma general de negarse a tratar” a los Testigos. Señaló que “entre este grupo de pacientes la mayoría de los procedimientos quirúrgicos están asociados con menos riesgo del que por lo general se presenta”. Añadió: “Aunque a los cirujanos les pueda parecer que se les priva del uso de un instrumento de la medicina moderna […] estoy convencido de que al operar a estos pacientes aprenderán muchísimo”.

Se va haciendo mayor la cantidad de los médicos que, en vez de considerar problema al paciente que es Testigo, aceptan la situación como un desafío profesional. Al enfrentarse al desafío, han desarrollado para este grupo de pacientes una norma de tratamiento que se acepta en muchos centros médicos de todo el país. Al mismo tiempo, estos médicos están proveyendo la clase de atención que mejor resulta en cuanto al bien total del paciente. Como observan Gardner y otros 19: “¿Quién se beneficiaría si se sanara la enfermedad corporal del paciente, pero se pusiera en peligro la vida espiritual con Dios, según la ve él, lo cual resultaría en una vida falta de significado y tal vez peor que la muerte misma?”.

Los Testigos reconocen que, desde el punto de vista médico, la firme convicción a que ellos se atienen parece añadir un grado de riesgo a su caso y pudiera complicarlo. Por consiguiente, generalmente manifiestan más agradecimiento que el acostumbrado por la asistencia que reciben. Además de tener los elementos vitales de una fe profunda y el deseo intenso de vivir, cooperan gustosamente con los facultativos y el personal médico. Así, el paciente y el médico están en unión al enfrentarse a este singular desafío.

REFERENCIAS

1. Los testigos de Jehová y la cuestión de la sangre. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, págs. 1-64.

2. La Atalaya, 1978;99 (1 de noviembre):29-31.

3. La anestesia hipotensiva facilita la cirugía de las caderas, MEDICAL NEWS. JAMA, 1978;239:181.

4.“Hetastarch (Hespan)”… una nueva sustancia para expandir el plasma. Med Lett Drugs Ther, 1981;23:16.

5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:EL dextrán intravenoso de hierro en la medicina clínica. JAMA, 1980;243:1726-1731.

6. Lapin R: Cirugía mayor en testigos de Jehová. Contemp Orthop, 1980:2:647-654.

7. Fuerst ML: El ‘escalpelo sónico’ no daña los vasos sanguíneos. Med Trib, 1981;22:1,30.

8. Gonzáles ER: La historia de la ‘sangre artificial’: “Fluosol” un beneficio especial para los testigos de Jehová. JAMA, 1980;243:719-724.

9. Ott DA, Cooley DA: Cirugía cardiovascular en los testigos de Jehová. JAMA, 1977;238:1256-1258.

10. Roen PR, Velcek F: Cirugía urológica extensa sin transfusiones de sangre. NY State J Med, 1972;72:2524-2527.

11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, y otros: El reemplazo total de la cadera sin transfusión. Contemp Orthop, 1980;2:655-658.

12. Herbsman H: Tratando al testigo de Jehová. Emerg Med, 1980;12:73-76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, Asociación Médica Estadounidense, 1976, pág. 83.

14. Paris JJ: Tratamiento médico obligatorio y libertad religiosa: ¿La ley de quién prevalecerá? Univ San Francisco Law Rev, 1975;10:1-35.

15. Kelly AD: “Aequanimitas”. Can Med Assoc J, 1967;96:432.

16. Kolins J: Muertes debidas a transfusiones de sangre. JAMA, 1981;245:1120.

17. Harvey JP: Una cuestión de destreza. Contemp Orthop, 1980;2:629.

18. Bolooki H: El tratamiento de los testigos de Jehová: Ejemplo de buen cuidado. Miami Med, 1981;51:25-26.

19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, y otros: Cirugía mayor en testigos de Jehová. NY State J Med, 1976;76:765-766.